Обязательное медицинское страхование в РФ: 326-ФЗ, содержание, программы ОМС

Изменения в законодательстве

Данный закон гарантирует бесплатную медицинскую помощь российским гражданам за счет создания системы обязательного страхования здоровья. Нормативный документ регулирует отношения между структурными подразделениями, порядок финансирования и контроля.

Структура социальной системы обеспечения населения медицинскими услугами

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) включает в себя страхователей, страховщика и застрахованных лиц.
Участники ОМС:

  • граждане;
  • организации и предприятия;
  • медицинские учреждения;
  • страховые организации;
  • Фонд соцстрахования;
  • территориальные фонды.

В роли страховщика выступает государство в лице Правительства РФ. Часть своих функций оно передает на места, главам субъектов федерации. Нормативная база, включая тарифы, определение перечня услуг, устанавливается Правительством.
На видео просто и понятно рассказывается об обязательном медицинском страховании:
На основании Государственной Программы разрабатываются и осуществляются территориальные условия.
Сущность системы — это получение основного пакета медпомощи по месту жительства. На всей территории возможно получить экстренную скорую помощь.
Страхователи — юридические лица, индивидуальные предприниматели, уплачивающие страховые взносы в ФСС.
Это могут быть: Обязательное медицинское страхование в РФ: 326-ФЗ, содержание, программы ОМС

  • государственные;
  • муниципальные;
  • частные предприятия.

Застрахованные лица — работающие граждане, имеющие полис ОМС.
Фонд социального страхования создан как некоммерческая организация и имеет свои структурные единицы в виде территориальных фондов. В его функции входит аккумулирование страховых взносов, софинансирование региональных программ.
Права и обязанности ФСС:

  • является одним из разработчиков госпрограммы гарантированного получения бесплатной медпомощи;
  • осуществляет контроль и управление финансовыми средствами;
  • ведет учет всех застрахованных лиц;
  • определяет количество региональных страховых организаций;
  • медицинских учреждений, оказывающих услуги;
  • проверяет компетентность территориальных фондов;
  • сотрудничает с международными организациями в сфере ОМС.

Территориальные фонды — представители регионального страховщика, которым является высший орган местной исполнительной власти.
Функции территориальных фондов: Обязательное медицинское страхование в РФ: 326-ФЗ, содержание, программы ОМС

  • сбор, учет и расходование средств социального страхования;
  • разработка региональных программ на базе федеральной, в том числе подушевых нормативов;
  • формирование реестра страхователей;
  • застрахованных лиц;
  • защита прав граждан при получении некачественной помощи;
  • ревизия деятельности медучреждений и медстраховых организаций.

Медицинская страховая организация — промежуточное звено между терфондом и медучреждениями, между застрахованными лицами и поликлиникой (больницей).
Она заключает договор об оказании услуг с каждым учреждением и контролирует их выполнение. На основании представленных данных региональный фонд выделяет средства для медицинской страховой компании, которая в дальнейшем распоряжается ими согласно оговоренных условий.
Для оказания амбулаторной, стационарной, экстренной услуги необходимо получить государственную лицензию.
Для участия в госпрограмме ОМС требуется подать заявку в терфонд. Право на включение в реестр медучреждений, оказывающих обязательные медуслуги, имеют организации всех видов собственности.
Правовые гарантии и обязанности медорганизаций:

  • своевременное и в полном объеме получение средств за оказанные страховые услуги;
  • обжалование действий страховых организаций;
  • оказание бесплатной медицинской помощи в соответствии с ОМС;
  • предоставление необходимой информации пациентам об оказываемых услугах, режиме работы;
  • ведение учета застрахованных лиц;
  • информирование территориального фонда об оказанных услугах.

В случае оказания помощи в не полном объеме, низкого качества финансирование сокращается, или решается вопрос о лишении лицензии.
На видео рассказывается о разнице между обязательным и добровольным медицинским страховании:

Финансирование Госпрограммы ОМС

Отчисления на каждое застрахованное лицо в страховой фонд осуществляют зарегистрированные на территории РФ предприятия и организации.
Размер взносов утверждается в каждом субъекте на основе соглашения между исполнительной властью, территориальным фондом, страховой организацией и медучреждением. Структура тарифа (статьи затрат) определяется федеральным исполнительным органом.
В его состав включены:

  • заработная плата персонала и начисления на нее;
  • стоимость лекарств, инструмента, расходных материалов;
  • питание больных;
  • оплата диагностики в других учреждениях;
  • коммунальные платежи;
  • социальные отчисления для медработников;
  • услуги связи, интернета;
  • установка программного обеспечения и поддержка;
  • приобретение оборудования до 100 тыс. руб.

Установленная норма возмещения за оказанную услугу застрахованному лицу в поликлинике (больнице) является постоянной для всех страховых организаций данного региона.
На видео Финансирование Госпрограммы ОМС:
Доходная часть Федерального фонда состоит:

  • из обязательных страховых взносов;
  • сумм штрафов и пени;
  • недопоступивших платежей;
  • дотаций из Федерального бюджета;
  • прибыли от свободных средств, размещаемых в кредитных или инвестиционных организациях.

Расходные статьи Федерального страхового фонда:

  • субвенции территориальным фондам;
  • выполнение обязательств Правительства;
  • содержание аппарата.

Бюджет территориального фонда формируется на основе:

  • дополнительных отчислений по ОМС от предприятий и организаций;
  • региональных платежей на оказание услуг, не входящих в базовую программу;
  • дотаций из ФСС;
  • начисленных недоимок, штрафов, пени.

Территориальные фонды при недостаточности собственных средств получают субвенции (дотации) из Федерального фонда.
Финансовая поддержка осуществляется при выполнении следующих условий:

  • выполнение требования о страховании неработающего населения в объеме, указанном в бюджете региона;
  • его соответствия показателю, рассчитанному по федеральному нормативу;
  • ежемесячном перечислении 1/12 от утвержденной годовой суммы в ФСС.

Расходы терфондов — это, главным образом, выполнение региональных программ ОМС.
В составе Федерального и территориального фондов создается нормированный запас, необходимый для стабильного финансирования, размер и порядок использования которых определяют высшие федеральные и региональные органы.

Базовая Программа обязательного медицинского страхования

Федеральный стандарт, заложенный в ОМС, корректируется на уровне субъектов федерации, исходя из местных условий: возрастных категорий, состояния здоровья населения и инфраструктуры.
Территориальные программы должны обеспечивать снижение смертности от заболеваний, повышение качества медицинских услуг.
Застрахованные граждане имеют право на бесплатное получение всех видов помощи: от экстренной до профилактической с использованием современного диагностического оборудования и инструментария.
На видео — базовая программа обязательного медицинского страхования:
Федеральный Закон 326-ФЗ, принятый в 2010 году, является основой для функционирования системы обязательного медицинского страхования. Цель документа — установление правовых отношений между участниками, определение базовой Программы, источников финансирования и ответственности сторон.

Дорогие читатели! Обязательно ознакомьтесь с юридической практикой решения вопроса:
Содержание закона 326 фз об обязательном медицинском страховании РФ

Что означает пользоваться полисом ОМС без ограничений

кроме вашего лично сочинения. Ничего не означает! Полис ОМС — это документ, который подтверждает право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с п. 1 ст. 45 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», № 326-ФЗ).
Полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Обязательное и добровольное медицинское страхование

Можно ли «перенаправить» действие полиса ОМС в платное лечебное учреждение и использовать полис ОМС совместно с полисом ДМС? Спасибо!
Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — страховая медицинская организация), — страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее — договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).
В состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

Как перевести ОМС из Воронежской области в Москву

Я-инвалид общего заболевания,2 группа, не полузуюсь своим ОМС, с 77 года на учете в институте ревматологии, раньше все было бесплатно, сейчас не в состоянии оплачивать медуслуги в Москве, а своим ОМС по месту жительства не пользуюсь, т к местные врачи не помогают Помогите консультацией!
Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. В силу с 09.01.2017)
Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации»), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».
работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданско-правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства;
самостоятельно обеспечивающие себя работой (индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы, адвокаты, арбитражные управляющие);
являющиеся членами семейных (родовых) общин коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, проживающие в районах Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, занимающихся традиционными отраслями хозяйствования;
в) граждане, обучающиеся по очной форме обучения в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования;
ж) иные не работающие по трудовому договору и не указанные в подпунктах «а» — «е» настоящего пункта граждане, за исключением военнослужащих и приравненных к ним в организации оказания медицинской помощи лиц.
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме — его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети «Интернет» и может дополнительно опубликовываться иными способами.
Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;
обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

Программа земский доктор

Хотела узнать, если я принята по программе Земский доктор и у меня нет жилья, должно ли мед учреждение оплатить мне съемную квартиру? Спасибо.
Полагаю, что нет поскольку Целью правовой нормы, установленной ч. 12.1 ст. 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», является привлечение медицинских работников в сельские населенные пункты в целях восполнения кадрового дефицита сельских медицинских учреждений. Компенсационная природа единовременной выплаты призвана стимулировать медицинских работников к переезду на работу в сельские населенные пункты из городов и компенсировать связанные с переездом и обустройством затраты, а также неудобства, обусловленные менее комфортными условиями проживания по сравнению с иными (не сельскими) населенными пунктами. В вышеуказанном Федеральном законе дана основополагающая характеристика понятию «единовременная выплата», а именно, она должна носить компенсационный характер. То есть единовременная компенсационная выплата призвана возместить медицинскому работнику понесенные вследствие прибытия (переезда) на работу в сельский населенный пункт затраты.
Не подлежат налогообложению единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам согласно ст.217 НК РФ (п.37.2). Но постановлением Правительства Российской Федерации от 26.12.2017 N 1640 единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам считаются подлежащими налогообложению. В настоящее время рассматривается законопроект об освобождении от уплаты налога по программе Земский Доктор.
Пожалуйста как вернуть 130000 по программе земский доктор, какие документы и куда нужно подать? Я молодой специалист в прошлом году в качестве «подьемных» получил вместо 1 млн. руб 870 тыс.
Вам нужно написать обращения в:-АППАРАТ ГУБЕРНАТОРА ОБЛАСТИ-АДМИНИСТРАЦИЯ Г.Пензы-УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА-ОРГАН СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ-АДМИНИСТРАЦИЯ РАЙОНА-ПРОКУРАТУРА.
Могу ли я участвовать в программе Земский доктор, если я ранее (6 лет назад) уже работал в ЦРБ, куда сейчас хочу вновь устроиться, на данный момент работаю внешним совместителем, хочу устроиться на постоянной форме.
Михаил, можете, только вам нужно обратиться в Департамент здравоохранения и уточнить является ли вакансия дефицитной. Также можете ознакомиться со статьей «Земский доктор» на моей странице. Удачи вам!
Я врач, получила миллион по программе земский доктор, пять лет я не отработала, уволилась, вовремя оставшиеся деньги не вернула прошло 2 года, что мне грозит? В данный момент работаю, от долга не собираюсь уклоняться, но всей суммы у меня сразу нет, что мне делать?
Могут через суд взыскать неосновательное обогащение, если не выполнили взятые на себя обязательства по программе «Земский доктор». Ведь средства предоставлялись по целевой программе. И право на них возникает при выполнении ее условий. Согласно п.1 ст.1102 ГК РФ
Лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.
выплачивать предоставленную Вам субсидию, поскольку Вы не исполнили условия договора либо в добровольном порядке, либо в судебном, как неосновательное обогащение ГК РФ Статья 1102. Обязанность возвратить неосновательное обогащение
Лицо, которое без установленных законом, иными правовыми актами или сделкой оснований приобрело или сберегло имущество (приобретатель) за счет другого лица (потерпевшего), обязано возвратить последнему неосновательно приобретенное или сбереженное имущество (неосновательное обогащение), за исключением случаев, предусмотренных статьей 1109 настоящего Кодекса.
Во избежание взыскания с Вас судебных расходов (ст. 99 ГПК РФ) и исполнительского сбора (ст. 112 ФЗ РФ «Об исполнительном производстве») нужно заключить с бывшим работодателем соглашение о рассрочку выплаты расходов на обучение.
Евгения, если вы не отработали установленный срок по программе, то работодатель имеет право обратиться в суд ст. 3 ГПК РФ, и взыскать с Вас данную сумму как неосновательное обогащение ст, 1102 ГК РФ, связи с неисполнением обязательств по договору. Если у Вас данной суммы нет, то будет возбуждено исполнительное производство и судебный пристав, в рамках исполнительного производства будет производить удержание на более 50 % со всех доходов. [b] Также необходимо помнить, что срок исковой давности для обращение в суд составляет три года. ГК РФ Статья 196. Общий срок исковой давности 1. Общий срок исковой давности составляет три года со дня, определяемого в соответствии со статьей 200 настоящего Кодекса. [/b] Федеральный закон от 02.10.2007 N 229-ФЗ (ред. от 06.03.2019) «Об исполнительном производстве» Статья 99. Размер удержания из заработной платы и иных доходов должника и порядок его исчисления 1. Размер удержания из заработной платы и иных доходов должника, в том числе из вознаграждения авторам результатов интеллектуальной деятельности, исчисляется из суммы, оставшейся после удержания налогов. 2. При исполнении исполнительного документа (нескольких исполнительных документов) с должника-гражданина может быть удержано не более пятидесяти процентов заработной платы и иных доходов.